klíčová slova: neplodný muž, diagnostika, léčba, asistovaná reprodukce, prediktivní a proaktivní medicína
key words: infertile male, diagnosis, treament, assisted reproduction, predictive ad proactive medicine
Abstraktum:
Léčba neplodného muže musí být založena na správné diagnostice a musí souviset s péčí o celkový zdravotní stav muže v budoucnu. Při správné indikaci má lepší výsledky nežli asistovaná reprodukce. Asistovaná reprodukce je indikovaná pouze v těch případech neplodnosti u muže, kdy není možné dosáhnout rodičovství méně zatěžujícím postupem pro muže i pro ženu.
Abstract:
Treatment of the infertile male is necessarily based on the correct diagnosis, and is necessarily related to general health status of the male in the future; result by correct indication can be better than in assisted reproduction. Assisted reproduction is indicated only in these cases of male infertility, if parenthood is not accesible by less stressing approach for man and for woman.
Infertilita je definována jako neschopnost sexuálně aktivního páru, nepoužívajícího antikoncepci, dosáhnout těhotenství během jednoho roku (12).
V článku se budeme zabývat léčbou neplodného muže. Léčíme muže postiženého neplodností, s ohledem na jeho zdravotní stav a na perspektivu vývoje jeho zdraví v čase. Rozdíl mezi léčbou člověka a léčbou diagnózy N46 (mužská neplodnost) je nanejvýš důležitý.
Pretestikulární: činnost varlete je předurčena geneticky, řízena je z mozkových center, hlavně z mezimozku a podvěsku mozkového, prostřednictvím regulačních hormonů LH a FSH. Do činnosti varlat - tj. tvorby spermií a mužských pohlavních hormonů - zasahují také hormony štítné žlázy, kůry a dřeně nadledvin. Zde jsou společní jmenovatelé pro vznik obezity a negativních reakcí organizmu na dlouhodobý stres. Tkáň varlete může být zcela v pořádku, problém je v řízení činnosti varlete.
Testikulární příčiny jsou přímo ve varleti. Velmi časté jsou problémy cévní, spojené s poruchou termoregulace varlete a s poruchou výživy varlete. Poškození varlete může být také důsledkem maldescenzu, infekce, poranění, podávání léků např. pro nádorová onemocnění. Pro testikulární příčiny je charakteristické postižení tkáně samotného varlete.
Posttestikulární příčiny charakterizuje problém distálně od varlet: nejčastěji v nadvarleti, chámovodu, semenných váčcích, v oblasti prostaty či močové trubice. Časté jsou problémy způsobené záněty, poraněním, vrozenými vývojovými vadami či po operacích.
Někdy jsou příčiny poruchy plodnosti kombinované, hlavně při závažných celkových onemocněních (např. diabetes, selhání ledvin).
Výzkum, provedený na klinikách mužské plodnosti v USA, analyzující 1430 pacientů, identifikoval příčiny neplodnosti páru od nejčastější k nejméně časté: varikokéla, idiopatická příčina, obstrukce, ženský faktor (porucha plodnosti na straně partnerky), kryptorchizmus, imunologické postižení, ejakulatorní dysfunkce, testikulární selhání, účinky léků – aktinoterapie, endokrinologické příčiny a další příčiny (13).
Mužská neplodnost je onemocnění, které se v zemích Evropy a severní Ameriky podílí významně na snížení přirozeného přírůstku. Podle statistických údajů je 12 – 15 % sexuálně aktivních párů infertilních, přičemž mužská složka neplodnosti je identifikovatelná v 50 %; buď sama o sobě, nebo v kombinaci s poruchou plodnosti u ženy.
Léčba poruch plodnosti je v evropských zemích (v České republice ještě více) výrazně gynocentrická. Pár, usilující o založení rodiny se odebere nejdříve ke gynekologovi, který vyšetří ženu a u muže nechá vyšetřit sperma. Obvyklým doporučením je umělé oplodnění. Sperma je hodnoceno často pouze z pohledu možnosti využití k asistované reprodukci (nejčastěji IVF). Asistovaná reprodukce nepotřebuje zdravého muže, potřebuje spermie. Tento přístup není správný. Analýza spermatu je vyšetřením, které vypovídá o funkčním stavu varlat; další funkcí varlat je steroidogeneze, která ovlivňuje celkový zdravotní stav muže.
Stručný souhrn diagnostického postupu z hlediska klinické andrologie:
Popsaný postup vychází z autorovy andrologické praxe, trvající 26 let.
Anamnéza a pečlivé klinické jsou vyšetření základem andrologické péče o muže s poruchou plodnosti.
Začínáme dotazem na závažnější onemocnění, alergie, operace, dlouhodobé či soustavné užívání léků. Negativní vliv na tvorbu spermií mají mnohé často užívané léky: nitrofurantoin, cimetidin, sulfasalazin, amiodaron, niridazol, chlorpromazin, spironolakton, vyšší dávky kortikoidů, androgeny, anabolické steroidy, estrogeny a antiandrogeny; dále chemoterapie či aktinoterapie pro maligní onemocnění, lokální expozice vysokým koncentracím prokainu a lignokainu. Z návykových látek jsou to nikotin, kofein, alkohol, marihuana a kokain.
Důležité je jakékoliv postižení varlat:
Andrologická diagnostika u neplodného muže.
Je nutné vyšetření celého pacienta od hlavy k patě. Hodnotíme maskulinní stavbu těla, vývoj muskulatury a distribuci tukové tkáně, délku horních končetin v poměru k tělesné výšce = tzv. arm span (poměr zvýšen při Klinefelterově syndromu). Hodnotíme hustotu a distribuci tělesného ochlupení; spolu s vývojem svalové hmoty a distribucí tuku ukazuje na stav androgenizace organizmu. Pohmatem vyšetřujeme štítnou žlázu a prsy. U prsů je důležité všímat si stavu žlázy, odlišit tukovou gynekomastii od žlázové (poměr estrogenů a androgenů) a zaznamenat sekreci tekutiny (galaktorea) v souvislosti s případnou změnou zrakového pole (perimetr – vztah k prolaktinomu či jinému tumoru hypofýzy).
Hodnotíme stav kůže, zaznamenáme případné strie a jizvy po operacích na břiše a v tříslech. Hodnotíme stav zevních tříselných prstenců, pupečního prstence v klidu a při zakašlání.
Samostatnou pozornost je nutno věnovat pohlavním orgánům. U penisu hodnotíme předkožku (zúžení, trhliny, pozánětlivé změny - diabetes mellitus), stav zevního ústí močové trubice, jejíž poloha ukazuje k hladinám androgenů v době vývoje pohlavních orgánů. Při vyšším stupni může hypospadie komplikovat vaginální depozici spermatu. Přítomnost výtoku svědčí pro zánětlivé postižení močové trubice, prostaty či žlaz v okolí močové trubice. Dobrý stav topořivých těles a předkožky jsou základními předpoklady pro normální průběh sexuálního styku a pro spontánní otěhotnění.
Šourek je nutno vyšetřit v klidné, teplé místnosti (optimálně nad 22 st. Celsia), při uvolněném kremasterickém svalu. Nervozita pacienta, chlad podložky (studený vyšetřovací stůl) a chladné ruce vyšetřujícího jsou pro pro palpační diagnostiku handicapem, vedou ke kontrakci stěny skrota. Autorovi se svědčilo vyšetření na vyhřívaném lůžku s teplotou 30 stupňů Celsia. Vyšetření varlat, nadvarlat, chámovodů a jejich cévních pletení jemným pohmatem provádíme vleže a opakujeme vestoje, po několika minutách klidného stání na nechladivé podložce. Vyšetření provádíme při klidném dýchání, opakujeme jej při zatlačení na stolici po nádechu. Konzistence (tonus, turgor), elasticita varlat a jejich velikost odpovídají zastoupení semenotvorné tkáně a zárodečných elementů. Redukcí tonu a objemu se projevuje hypotrofie až atrofie (zmenšení a změknutí tkáně varlat) (12). Je třeba objektivně změřit objem tkáně varlat, což je možné provést nejpřesněji ultrasonografickou volumometrií ve dvou rovinách. Lze použít aproximaci objemu varlat podle různých orchidometrů (např. Praderova, používaného v dětské endokrinologii); měření tímto postupem je jen orientační, přesnost aproximační orchidometrie je malá. Standardní hodnoty velikosti testis jsou stanoveny pro muže průměrného habitu (v našich zemích 177 cm výška, 78 kg váha). Délka testis je v průměru 4,6 cm ( 3,6 – 5,5 cm), šířka 2,6 cm(2,1 – 3,2 cm) a volum 18, 6 ccm (+/ - 4,6 ccm) (2). Zmenšení těchto parametrů, ať jedno či oboustranné, je úměrné zhoršeným funkcím varlat – poruše tvorby spermií a testosteronu.
Pečlivou palpací chámovodu a nadvarlete zjišťujeme jejich přítomnost a uspořádání všech částí nadvarlat, jejich konzistenci, případnou přítomnost cystických změn a zatvrdnutí, které mohou být příčinou i známkou neprůchodnosti semenného traktu.
Velmi důležitou součástí vyšetření je vyšetření spermatického provazce a žilní pleteně varlete (plexus pampiniformis = úponkovitá pleteň), zejména pro možnou přítomnost varikokély, patřící mezi nejčastější příčiny mužské infertility. Asymetrie semenného provazce, zvýrazněná při zvýšení nitrobřišního tlaku (zatlačení jako na záchod) a při postavení z polohy vleže, ukazuje na přítomnost varikokély. Ztluštění a asymetrie semenného provazce přetrvávající v poloze vleže ukazuje spíše na přítomnost tukové tkáně v provazci semenném. Varikokéla většinou vleže zmenšuje svůj objem. Oboustranné ztluštění provazce, ubývající vleže, může signalizovat oboustrannou varikokélu.
Klinické vyšetření skrota je někdy diagnostické, někdy ale zavádějící, proto pečlivá palpace má být prováděna v teple, vyšetřující má mít teplé ruce a musí prohmatávat šourek velmi šetrně. Nález vleže se může výrazně odlišovat od nálezu vestoje a nález v klidu od nálezu při zatlačení. I velmi výrazné nálezy v analýze spermatu mohou být provázeny zcela normálním pohmatovým nálezem na šourku.
Vyšetření per rectum přináší informace o napětí análních svěračů, o prostatě a semenných váčcích. Symetrie, konzistence, velikost prostaty, palpační ložiskový nález mohou svědčit pro změny zánětlivé, cystické, vrozené vývojové vady či nádorová onemocnění. Nepřítomnost semenných váčků může ukázat na příčinu neprůchodnosti semenného traktu (vrozené chybění chámovodu). Zdravé semenné váčky však většinou lze špatně vyhmatat pro jejich vysoké uložení. Podobně jako u klinického vyšetření skrota může však být palpační nález na prostatě a semenných váčcích normální i při obstrukci v této části semenných cest.
Klinická vyšetření jsou základními kamínky celé mozaiky diagnózy. Spolu s nálezem laboratorním (analýza spermatu, hormonální analýza) ukazují, kudy směřovat další vyšetření, vedoucí ke zjištění příčiny poruchy tvorby spermií.
Laboratorní vyšetření. Stanovujeme hladinu celkového testosteronu, hodnoty volného a biologicky dostupného testosteronu, vazebné a transportní bílkoviny v krvi pro pohlavní hormony: sex hormone binding globuline a albumin. Hodnotíme i hladinu androgenů z nadledvin – DHEA či DHEAs, vypočítáváme index volných androgenů. Důležitá je rovnováha mezi mužskými a ženskými hormony, proto z ženských hormonů stanovujeme estradiol, progesteron a prolaktin, stanovujeme poměr mezi celkovým testosteronem, volným testosteronem a estradiolem. Řízení tvorby spermií a testosteronu zajišťují folikulystimulující (FSH) a luteinizační hormon (LH). Pro plodnost je důležitá funkce prostaty, proto stanovujeme i celkový a volný prostatický antigen a jejich poměr.
Součástí základního vyšetření pro mužskou neplodnost je vysokofrekvenční ultrasonografie šourku a varlat, s volumometrií. Optimální je vyšetření s možností harmonického zobrazení a dynamického záznamu toku v žilním systému varlat s kolorizací. Nález by měl být zaznamenatelný v digitální podobě.
Již v roce 2000 byla WHO doporučena termografie šourku v rámci základní diagnostiky muže s poruchou plodnosti (4).
Tato vyšetření je možno označit jako základ andrologické diagnostiky, jsou nezbytně nutná při vyšetření muže s poruchou plodnosti. Vyšetření mužských pohlavních orgánů při poruchách plodnosti jsou doporučena mezinárodními odbornými organizacemi, zejm. WHO, pracovní skupinou pro mužskou infertilitu (4,12) ; v České republice jsou však adekvátně prováděna málokdy.
Diagnostika je neinvazivní, nebolestivá a velmi spolehlivá.
Tyto laboratorní a zobrazovací techniky jsou velkým přínosem pro správnou diagnostiku a pro terapii odpovídající současnému stavu medicínských poznatků.
Hlavní podmínky pro dobrou funkci varlat jsou:
Mezi základní předpoklady tvorby spermií patří optimální koncentrace testosteronu v semenotvorné tkáni varlat. Má být 50 x až 100 x vyšší, než je hladina testosteronu v krvi. Na výročním setkání Americké urologické společnosti ve Washingtonu v květnu 2011 byla prezentována studie M. Khera, která uvádí, že snížené hodnoty testosteronu jsou zaznamenatelné u 5 % mužů ve věku 20 – 29 let a u cca 20 % mužů ve věku 30 – 39 let (osobní sdělení). Snížení hladiny testosteronu někdy vede k nesprávné indikaci terapie androgeny. Podávání exogenního testosteronu vede k utlumení aktivity řídící žlázy – hypofýzy, a ke snížení tvorby vlastního testosteronu i spermií; jde o kastraci na úrovni podvěsku. Podání exogenního testosteronu se zvýšením hladiny testosteronu v krvi je provázeno poklesem koncentrace testosteronu ve tkáni varlat. Proto při léčbě poruch mužské plodnosti je podávání testosteronu zcela nesprávným postupem. Snažíme se o zvýšení produkce vlastního testosteronu se zvýšením koncentrace ve tkáni varlat. Stejný efekt, jako podávání exogenního testosteronu mají estrogeny, které v mužském organizmu vznikají v tukových buňkách aromatizací testosteronu, hlavně u obézních mužů. Dochází k změně poměru testosteronu a estradiolu v neprospěch testosteronu.
Racionální medikamentozní léčba se má snažit o indukci aktivity tkáně varlat ve smyslu zvýšení tvorby spermií a tvorby vlastního testosteronu; musí mít prediktivní a proaktivní rozměr, který bere ohled na vývoj zdravotního stavu neplodného muže v čase.
Výsledky léčby varikokély zhodnotili členové výzkumné skupiny WHO pro mužskou neplodnost; efekt léčby varikokély na plodnost páru (1): spontánní těhotenství partnerky: u 35 – 40 % párů během 12 měsíců po terapii, u 60 – 75 % párů během 24 měsíců po terapii (viz Comhaire F., Mahmoud A.: Cause: Varicocele (str. 68 – 71) in: Andrology for the Clinician Wolf-Bernhard Schill (Editor), Frank H. Comhaire (Editor), Timothy B. Hargreave (Editor) Springer 2006 (1).
Výsledky léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce dle M. Mrázka (kapitola Asistovaná reprodukce, in Sexuologie, P. Weiss a kolektiv, 2010, str. 324 (17): statistické údaje o úspěšnosti programu IVF v České republice chybí, podle odhadů se pohybují mezi 25 – 40 % klinických těhotenství na embryotransfer (přenos embrya do dělohy).
Operační léčba varikokély může mít podstatně lepší výsledky nežli asistovaná reprodukce. Mikrochirurgická operace varikokély s mikrovaskulární Dopplerovskou peroperační diagnostikou je minimálně zatěžující, selektivní operační výkon. Šetří zdravé cévy většinou provázející vas deferens, šetří spermatické arterie, nervová vlákny a lymfatické cévy, přitom umožňuje selektivní vyřazení insuficientních žil z cirkulace.
Varikokéla je jako všechna žilní postižení lokalizovaná v oblasti kaudálně od srdce onemocněním progredujícím v čase. Správná indikace k operaci varikokély může pacienta ušetřit vzniku hypotrofie až atrofie varlat a hypogonadizmu (5, 6, 7, 13,14) . Operace splňuje požadavky prediktivní, proaktivní medicíny (13) , kdy neřešíme pouze stav aktuální, ale zvažujeme vývoj nálezu a zdravotního stavu konkrétního muže v budoucnosti. Z hlediska péče o celkový zdravotní stav infertilních mužů je hledisko prediktivní, proaktivní medicíny nanejvýš důležité. Muži s poruchou funkcí varlat mají poruchu spermiogeneze velmi často provázenou poruchou tvorby testosteronu. Nízké hladiny testosteronu jsou významným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění; v mladším věku jsou provázeny často nadváhou, ve středním věku navíc vysokým tlakem, poruchou metabolizmu tuků a poruchami erekce; ve vyšším věku přibývá osteoporóza, poruchy kognitivních, paměťových a rozpoznávacích funkcí mozku a sarkopenie (úbytek svalové hmoty). Diagnostika a léčba příčin nedostatečné funkce varlat se tedy netýká jen tvorby spermií, ale má velký význam pro nemocnost a očekávanou dobu dožití postiženého muže. Onemocnění srdce a cév jsou hlavními příčinami úmrtí u mužů, umírá na ně po 50. roce života víc než polovina mužů, tj. víc než na všechna nádorová onemocnění dohromady.
Pokud není možné získat spermie k asistované reprodukci jinou, méně zatěžující formou léčby, je při souhlasu neplodného muže a jeho partnerky možný operační odběr mužských zárodečných buněk. Ty mohou být použity ihned k IVF – ICSI, je-li současně proveden odběr oocytů partnerky. Mohou být také kryoprezervovány a IVF může být provedena následně. Mikrochirurgické odběry zárodečných buněk jsou indikovány u obstrukčních poruch fertility; zde mají dobré výsledky, je-li zachována spermiogeneze. V indikovaných případech mohou být kombinovány s operacemi vedoucími k obnově průchodnosti semenných cest (epididymo-vazoanastomóza, vazovazoanastomóza). U neobstrukčních poruch testikulárních funkcí je efektivita odběrů menší, do 60 %. Tato procenta udávají úspěšnost odběru, nikoli úspěšnost následující IVF a otěhotnění. Součástí diagnostiky je histologické vyšetření tkáně testis histopatologem, který má zkušenosti s touto diagnostikou.
Odběry je nutno provádět mikrochirurgickým instrumentáriem, s možností mikrochirurgické preparace a stavění krvácení, a s možností mikrochirurgické rekonstrukce tkání po výkonu. Před operací má být provedena podrobná morfologická a topografická diagnostika tkáně a cév varlat. Zde jsou mezi pracovišti, provádějící tyto operace neobyčejné rozdíly. V ČR se můžeme pod názvem mikro TESE setkat s operacemi, které odpovídají biopsii tkáně varlete, provedené bez jakéhokoli zvětšení, na úrovni diagnostických postupů z 60. let minulého století. Můžeme se také setkat s technicky dobře zajištěnými a provedenými operacemi, ale s minimální předchozí diagnostikou a minimální další péčí o pacienta.
Mikro HP „high performance“ TESE, je řízená předoperačním topografickým 3D ultrasonografickým mapováním cévní perfuze varlete, s peroperační mikrovaskulární Dopplerovskou diagnostikou a s preparací tkáně metodou hydrodisekce.
Vývoj operačních technik umožňuje optoelektronické zvětšení živé tkáně varlete (in vivo) 100 až 150 násobné („high power“), a tím zlepšuje možnosti hodnocení náplně semenotvorných kanálků před odběrem tkáně. Sledování průběhu tepenného zásobení tkáně varlete mikrovaskulární Dopplerovskou technikou zavede operatéra do nejlépe prokrvených lobulů varlete s minimální zatížením tkáně při preparaci hydrodisekcí (preparace tenkým paprskem fyziologického roztoku). Tento postup umožňuje odebírat zárodečné kanálky z oblastí s lepší výživou, aniž by došlo k poškození cévního zásobení varlete. Umožňuje redukovat objem odebírané tkáně varlete, aby nedošlo ke zbytečnému snížení počtu Leydigových buněk a zhoršení produkce testosteronu. Snižuje se krvácení, zlepšuje se hojení tkáně.
Pooperační péče o muže po odběrech zárodečných buněk je většinou omezena na dobu hojení rány, poté se muž ztrácí ze zřetele. Pracoviště asistované reprodukce o muže po odběrech ztrácí zájem: buď již spermie odevzdali, nebo je nemají.
U mužů s azoospermií, ať už se zdaří či nezdaří asistovaná reprodukce s vlastními (operačně získanými) spermiemi nebo se spermiemi dárce, je současná situace u nás velmi nedobrá. Chybí informace pro pacienty, chybí sledování jejich hormonálního prostředí a celkového zdravotního stavu. Dojde-li k otěhotnění partnerky, jsou muži s poruchou plodnosti vždy matrikálními otci dítěte (počatého ze spermií vlastních či dárcovských), o svoji rodinu se musí starat. O svou rodinu se jistě musí starat i při využití dárcovských spermií, a potřebují proto být v dobrém zdravotním stavu; anonymní dárce se o rodinu nestará nikdy.
K dárcovství zárodečných buněk: dárcem spermií se v ČR může dle platných předpisů stát zdravý muž ve věku 18 – 40 let, který má normální nález při vyšetření spermatu, alespoň středoškolské vzdělání, negativní nálezy vyšetření BWR, HIV a HbSAg. To jsou jediné objektivně hodnotitelné požadavky na dárce. K hodnocení zdravotního stavu postačuje čestné prohlášení dárce, které podepisuje většinou současně se smlouvou o darování spermií. Ověření občanské bezúhonnosti chybí. Dárcovství je striktně obousměrně anonymní. Stát tím institucionálně, aktivně brání člověku, jehož rodič je dárce, v získání informací o identitě svého biologického rodiče, i když tyto informace existují. Darování spermií je honorováno částkou na úhradu nákladů dárce ve výši 700,- až 2000,- Kč za odběr; nejčastější počet odběrů je deset. Dárce může darovat sperma na libovolném počtu pracovišť, nikdo jej nekontroluje. Je tedy dobře možné, aby muž splňující objektivní kritéria, který si chce vydělat několik desítek tisíc korun, podepsal čestné prohlášení, že je zdráv a trestně bezúhonný, i když je to několikrát soudně trestaný psychopat závislý na alkoholu; případně schizofrenik propuštěný z ústavního léčení. Dědivost psychickým poruch je vysoká. Podle prof. Cyrila Höschla je u poruch autistického spektra či schizofrenie přes 0,8 (80 %), u bipolární poruchy je to o něco méně; kouření má necelých 70 % Alzheimerova demence 60 % a velká depresívní porucha necelých 40 %, stejně jako alkoholismus. Jen jedno pracoviště asistované reprodukce v ČR (ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze) vyžaduje nad rámec zákonných povinností od dárců kopii zdravotního záznamu od praktického lékaře. Výše uvedené informace o dárcovství spermií získal v roce 2015 pacient – lékař, postižený azoospermií, který po zjištění tohoto stavu věcí vyřešil problém raději v zahraničí, kde je možné využít dárcovství spermatu od příbuzného (jako dárce zvolil svého bratra). Naše zákony to neumožňují, neboť by tím byla narušena anonymita dárců. Tím by byl narušen hladký průběh asistovaných reprodukcí. Věci zdržující hladký průběh asistovaných reprodukcí zpomalují proces „conveyor belt - assembly line“ (běžící pás – kompletační linka) zavedený na některých pracovištích.
Jde o látku, která ve velmi malém množství blokuje normální funkci vaječníků; např. v preparátu Marvelon stačí 0,030 mg, či v preparátu Mercilon dokonce jen 0,020 mg v 1 tabletě. Hormonální disruptory jsou často spolu s pasivním způsobem života, kouřením, pitím alkoholu, nošením těsných kalhot a používáním notebooku na klíně využívány jako kouřová clona či kamufláž se strany lékařů, kteří jsou dotazování na příčiny rostoucí neplodnosti u žen i u mužů. Tyto faktory jsou nemedicínské, a je možné je dobře označit jako viníka problémů; není je však třeba medicínsky řešit, diagnostikovat a léčit, lze na ně neplodnost docela bez práce svést.
Často lékaři, používající kouřovou clonu hormonálních disruptorů a špatné živostosprávy namísto diagnostiky příčiny neplodnosti, předepisují hormonální antikoncepci s etinylestradiolem mladým ženám. Tyto ženy, které pak po vysazení antikoncepce nemohou otěhotnět, posílají stejní lékaři na IVF.
Pacient měl provedenu orchiopexi vpravo ve věku 5 – 6 let; poté došlo ke zmenšení varlete, které v dospělosti už není hmatné. Na pracovišti asistované reprodukce byla provedena pouze vyšetření spermatu s nálezy postupně klesající koncentrace spermií 18 – 2,7 mil./ml. Motilita byla hodnocena neadekvátně aktuálnímu mezinárodnímu doporučení WHO jako souhrn progresivní a neprogresivní motility; morfologie nehodnocena vůbec. Poté bez další diagnostiky byl doporučen doplněk stravy Profertil.
Na našem pracovišti bylo provedeno klinické vyšetření, infračervená termografie skrota, hormonální analýza, ultrasonografické vyšetření testes 13 a 18 MHz s harmonickým zobrazením, biplane volumometrie solitárního levého testis, vyšetření nadvarlete a proximálního úseku vas deferens. Dále provedeno vyšetření cévního systému levého testis Dopplerovskou duplexní analýzou. Byly vyšetřeny pánevní části vývodných semenných cest, semenné váčky a prostata transrektální ultrasonografií 9 MHz. Vzhledem k nálezu zhoršené žilní drenáže levého testis bylo provedeno ultrasonografické vyšetření retroperitonea 8 MHz.
Palpace neshledala již známky přítomnosti pravého varlete, nadvarlete či chámovodu. Levé varle zjištěno hypotrofické, o objemu 12,6 ccm dle USG volumometrie refer. hodnoty 18,6 ccm +/- konstituční odchylka 4,6 ccm – dle Smith and Tanagho´s General Urology, 18th Ed. 2013 (2). Termografie ukázala mírné zvýšení klidové teploty skrota na 33,0 st. Celsia se vzestupem o 0,6 st. Celsia při vertikalizaci pacienta – hypertermie svědčící pro zhoršení žilní drenáže testis. Dopplerovsky byla diagnostikována porucha žilní drenáže solitárního testis, bez refluxu žilní krve při zvýšení intraabdominálního a intrathorakálního tlaku. Ultrasonografické vyšetření retroperitonea neprokázalo přítomnost kompresivních cévních fenoménů. Transrektální ultrasonografie nezjistila zhoršení průchodnosti semenných cest; byla zjištěna dilatace vén labyrinthus Santorini vlevo periprostaticky, klinicky zjevné zevní hemoroidy. Hormonální analýza prokázala snížení hladiny celkového testosteronu na 11,3 nmol/l (dolní limit 12,0 nmol/l dle ISSM Process of Care for the Assesment and Management of Testosterone Deficiency in Adult Men (J Sex Med 2015;121660–1686) a mírné snížení hodnoty volného testosteronu na 0,221 nmol/l (dolní limit 0,225 nmol/l dle Vermeulen A. Hormonal cut-offs of partial androgen deficiency: A survey of androgen assays.( J Endocrinol Invest 2005;28:28-31) a Buvat J, Maggi M, Gooren L et al. Endocrine Aspects of Male Sexual Dysfunctions. (J Sex Med 2010;7:1627-1656). Hodnota FSH 3,3 IU/l byla v dolní polovině refer. rozmezí výrobce diagnostického setu ( 0,7 – 11,1 IU/l) hodnota LH 6,6 IU/l byla v horní polovině refer. rozmezí výrobce diagnostického setu ( 0,8 – 7,6 IU/l).
Vzhledem k uvedeným nálezům byla zahájena terapie selektivním modulátorem estrogenních receptorů (SERM) - clomiphen v dávce 50 mg /den, medikace hemorrheologická - pentoxyphyllin 400 mg ret. 2x/den, medikace kapilárním venotonikem - dobesilat calcium 250 mg 2x/d.
Po 3 měsíční terapii došlo ke spontánnímu otěhotnění manželky pacienta, porod zdravého syna v termínu.
Literatura: